花蓮慈濟醫院 Hualien Tzu Chi Hospital

2017年 09月 21日
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首頁 慈院訊息 溫馨院誌 七次手術考驗不斷 為一線希望而努力

七次手術考驗不斷 為一線希望而努力


  針對患有顱咽瘤的西藏國際個案土登昂布,花蓮慈院林欣榮院長召集神經外科、復健科、中醫科等醫療團隊,為土登制定縝密的醫療計畫。國際醫療服務中心許文林副院長帶領團隊,搭起兩岸橋樑,為土登辦理來臺與後續醫療相關行政手續。考量土登只會說少許的中文,而媽媽只會說藏語,久美校長承擔起翻譯的工作,全程陪伴土登來台就醫。

  二O一七年三月二十七日,土登在媽媽以及久美校長的陪伴下,順利抵達花蓮慈院,由神經外科邱琮朗主任收治。這趟遠從海拔4500公尺的青藏高原,一路南行到花蓮的旅程,轉搭多種交通公具,從小巴、轉大巴、再搭飛機、到火車,全程歷時四天!

◎花蓮慈院量身打造 土登的醫療計畫

  醫療團隊為土登安排一系列的檢查項目,包括眼科檢查、磁振造影檢查(MRI)、內分泌指數等。

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(照片由久美昂布提供)

圖:醫療團隊為土登安排一系列的檢查項目,包括眼科檢查(左一圖)、磁振造影檢查(下圖)、慈濟志工也為土登剃髮,以利後續手術進行(左二圖)。


七次手術考驗不斷 為一線希望而努力   七次手術考驗不斷 為一線希望而努力

  主治醫師邱琮朗主任表示,土登罹患的「顱咽瘤」,腫瘤最大部位為6.5公分。雖為良性腫瘤,但土登的腫瘤生長部位在下視丘,是腦部正中心,是人體所有內分泌的來源、是賀爾蒙的「司令部」。腫瘤的壓迫,導致土登的發育不完整,身形比同齡青年相較嬌小許多;加上腫瘤壓迫視神經,導致土登的雙眼失明。當下視丘受到腫瘤的壓迫,長期會導致病人昏迷不醒,甚至死亡。

  邱琮朗主任說,一般而言,患有顱咽瘤的病人,術後視力百分之百可以回復,但是經眼科檢查,土登的視神經幾乎萎縮,術後視力是否回復仍有待觀察。「那怕只有一絲希望,醫療團隊都會盡最大的努力!」邱琮朗主任說。醫療團隊也開始為土登進行甲狀腺素、類固醇等藥物治療。

※3/30,首次手術-馬拉松式腦部腫瘤移除手術。歷時七小時,切除掉85%的腫瘤。

  土登的顱咽瘤最大部位為6.5公分,手術執行上,是困難的。三月三十日,邱琮朗主任帶領醫療團隊,為土登執行首次手術-腦部腫瘤移除手術以達到視神經減壓與恢復下視丘功能。邱琮朗主任表示,土登的腦腫瘤與正常組織「黏的緊」,腫瘤「比較硬」,造成手術上的困難,不易剝除。醫療團隊運用超音波刀與氣化儀,小心翼翼的為土登進行腫瘤摘除手術。

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圖:三月三十日,邱琮朗主任帶領醫療團隊,為土登執行首次手術-腦部腫瘤移除手術,以達到視神經減壓與恢復下視丘功能。

  超音波刀,是利用超音波原理,將腫瘤震碎再吸除,由醫師調整所要切除的組織硬度,大大減少手術中的意外和出血量,保護血管,提高手術的安全性;氣化儀是透過0.2公分的小圓頭,取代傳統電燒刀,用於組織切割外,同時止血,縮短開刀的時間與出血量。

  腦部構造是精細而複雜的,腫瘤移除手術中的所有動作,都需要在顯微鏡下完成,安全移除腫瘤病灶。透過顯微鏡放大效果,釐清腦瘤與周邊血管、神經的關係,避免切除腫瘤時,傷及神經或血管。透過顯微鏡,醫療團隊針對土登腦袋瓜裡的「頑強」腫瘤,「仔細地慢慢燒、慢慢剝、慢慢修」。

  手術全程,歷時七小時。手術中總是需要長時間使用顯微鏡的邱琮朗主任說,「我的眼睛,永遠都是紅的。」

  腦部腫瘤移除手術,過程中的任何神經損傷,後續會產生很多包含運動及體感覺上的問題。所以,邱琮朗主任特別請廠商從臺北帶來最新的感覺神經監測器,全程監測神經傳導訊號。舊型的感覺神經監測器,一次只能監測一條神經狀況;最新的感覺神經監測器,一次能監測多條神經,協助醫療團隊在術中,掌握土登四肢的四條感覺神經的神經傳導狀況,一有變化隨時進行調整。

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圖:邱琮朗主任(左圖左三)特別請廠商從臺北帶來最新的感覺神經監測器,全程監測神經傳導訊號。

  透過手術,邱琮朗主任為其切除85%的腫瘤。剩餘的15%腫瘤因與大血管、下視丘沾黏嚴重,後續將以加馬刀治療。邱琮朗主任表示,依照以往的經驗,先透過手術切除大部分腦瘤,再加上加馬刀的治療,八到九成的腦瘤可被控制住,甚至會繼續縮小。

  七小時手術完成後,團隊為土登於腦部裝設引流管以控制腦壓。術後,土登被送至外科加護病房接受專業醫療照護,持續觀察病況變化。醫療團隊也特別安排土登的媽媽入住病房的家屬休息區,讓媽媽能就近照顧土登,膚慰媽媽焦急的心。
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圖:歷時七小時的初次手術結束後,土登媽媽(右圖)來到加護病房,輕聲在土登耳邊,用藏語換著土登,為土登祝福與祈禱。林欣榮院長(左一)和神經外科李天國醫師(左二)詳細為家屬解釋病情。

※3/31,二次手術-顱內顱外血管吻合手術。

  腦部手術是相當困難的,每一場精湛的手術,過程考慮周詳、仔細小心。而手術的第一要件,就是術後病人要能醒過來。邱琮朗主任表示,「顱咽瘤壓迫下視丘的腫瘤摘除手術,有五成的機率,病人會醒不過來。」

  每一刀,都戒慎精準,仍然,會有其不可預測的手術風險。術後隔天,醫療團隊土登的肢體恢復情況不佳,透過MRI(磁振造影)檢查,確認土登出現缺血性腦中風的術後併發症。邱琮朗主任立刻召集團隊,為土登進行「顱內顱外血管吻合手術」。

  邱主任進一步解釋,腦腫瘤包住土登的腦部血管,導致血管收縮嚴重,進一步造成腦缺血。主要發生痙攣(收縮)的內頸動脈,血管前端正常,末段血流減少,透過「顱內顱外血管吻合手術」,將正常的頭皮血管接入內頸動脈的末端,將血液灌流到不足的組織,以增加腦部血流。

※幹細胞治療-G-CSF (白血球生長激素) 注射

  執行「顱內顱外血管吻合手術」外,針對土登的缺血性腦中風,醫療團隊也安排幹細胞治療療程。邱琮朗主任表示,造血幹細胞可分化成紅血球、白血球及血小板,透過G-CSF注射,以增加幹細胞。「缺血性腦中風表示腦細胞受傷,透過手術可增加血流量,就像「提供飲食」,幫助「受傷的」細胞恢復健康;但是「壞死的」細胞,「補充飲食」是沒有用的,需要「補充人員」,也就是幹細胞。透過幹細胞治療,促進神經再生,幫助病人恢復得更好。

※4/7、16、27,第三、四、五次手術-引流管置放

  腦腫瘤的壓迫,使得土登患有水腦症。水腦症俗稱腦積水,是腦脊髓液不正常的堆積在腦部,經過腦室循環圍繞在大腦和脊髓的表面、腦部大靜脈,最後回到心臟。腦脊髓液的產生、流動、循環和吸收維持一個穩定環境,以保護神經系統。

  然而,土登的腦脊髓液途徑被腫瘤「壓住」,腦脊髓液最終無法回流心臟。因此,團隊分別在四月七日、十六日為土登置放「暫時性」的腦部引流管,等到腦水「清澈」,以及中風狀況穩定後,四月二十七日為土登置放「永久性」的腦室腹腔引流手術,透過引流管的壓力控制,解決積水問題,也維持適當的腦脊髓液量,達到保護與營養供給的功能。

  回想那段土登在外I的日子,邱琮朗主任說「壓力真的很大,很焦慮。」「但是土登的恢復結果,比我們原本預期的要好很多,讓醫療團隊,很欣慰!」邱琮朗主任表示。

  五月二日,在加護病房接受照護滿一個月的土登,轉出普通病房。

※第六次手術,5/13-處理左腦血塊
 第七次手術,5/31-加馬刀立體定位放射手術


  土登的顱咽瘤,原本最大部位為6.5公分,透過手術,醫療團隊為其切除85%的腫瘤。剩餘的15%腫瘤,因與大血管、下視丘沾黏嚴重,後續以加馬刀治療。神經腫瘤科蘇泉發主任表示,顱咽瘤是一種對加馬刀「很敏感」的腫瘤,治療之後腫瘤可能縮小,也可能穩定不再生長,以上都達到治療目的。治療顱咽瘤,加馬刀是必要的過程。

  五月十三日,邱琮朗主任為土登執行第六次手術,處理腦內殘餘出血;五月三十一日,神經腫瘤科蘇泉發主任為土登執行加馬刀手術,針對殘存的15%腫瘤,透過加馬刀做進一步治療,期望能達到穩定腫瘤、甚至是縮小的功效。

  蘇泉發主任進一步說明,加馬刀利用201根加馬射線,集中照射,患者不須打開顱骨,在單一的療程中,將幅射離子束,由四面八方集中照射顱內特定腦瘤,如同太陽光之聚光點,腦瘤接受極高的治療劑量,而周圍組織劑量減至最低,達到治療腦瘤不傷害腦組織的目的。

  萬事俱備後,卻有個小意外,讓加馬刀手術差點無法執行。原來是加馬刀手術前,需為土登裝置頭架,並進行MRI檢查(核磁共振攝影),但是土登的「頭太大!」,導致頭架裝置困難,所幸後來順利排除問題,蘇主任推測可能是水腦症的原因,使得土登的頭比一般人大許多,已達到團隊能夠處理的極限值。幸好,問題順利排除,後續的加馬刀手術也順利、成功。

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圖:神經腫瘤科蘇泉發主任為土登執行加馬刀手術前準備,裝設頭架,以進行術前MRI檢查評估。

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右圖:神經腫瘤科蘇泉發主任(右一)與一般影像科張寶源主任討論土登的MRI檢查報告。

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圖:神經腫瘤科蘇泉發主任為土登執行加馬刀手術,手術順利成功。

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◎主治醫師神經外科邱琮朗主任談土登

土登的腦腫瘤治療,有兩個重點。一為縮小腫瘤,甚至不見;二為恢復視神經功能。

土登是我第一位來自西藏的個案,病情其實蠻嚴重的。加上術後與預估有一段距離,缺血性腦中風、腦浮腫、腦積水等術後可能的併發症,他都發生了。期間,醫療團隊很用心、很積極,也一直很努力的,為他執行許多拯救神經功能的手術與療程。

手術,當然希望都是非常順利的。但事實上,外科手術都不可能百分之百符合期望,可能會經歷一段很艱難的過程,對病人本身、對家屬、對醫生、對所有醫療團隊,都是煎熬,也是困難。這些,我們都碰過,也盡了全力。

一連串的醫療過程,是緊湊而充滿變化的。有時候也會忍不住想,「算了吧,就這樣吧」;但是念頭一轉,一想到,病人也許還有機會!哪怕只是一點點,我們都要更積極,更努力!針對術後中風病況,團隊緊急手術接血管、置放引流管、幹細胞注射、加馬刀手術、藥物治療……搶救生命,醫療團隊一秒鐘都不能耽誤。

那怕只有一絲希望,醫療團隊都會盡最大的努力!

土登從術後昏迷不醒、手腳不能動,慢慢地恢復、進步,直到肢體活動、行動力、思考、語言功能,都恢復到原來的狀況。一系列完整且緊湊的療程,慈院團隊的照護真的非常好!換成其他醫院、其他團隊,可能都沒有辦法做到。

視神經的部分就比較可惜。一般來說,患有顱咽瘤的病人,術後視力百分之百能夠回復。但是經眼科檢查,土登經腫瘤壓迫時間過久,視神經幾乎萎縮,術後視力是否回復仍有待觀察。但是,術前土登的瞳孔,完全沒有反射反應;術後的瞳孔檢查,發現土登的瞳孔有些微收縮反射。土登的視力回復,仍然還是有一點機會,這是未來我比較期待的部分,希望土登的神經功能可以慢慢恢復,可以看到一些影子、比較大的字。

特別要提的是,土登的媽媽是最辛苦的。幾次聽到梯次醫療志工回饋,總會看到媽媽偷偷在病房走廊底獨自落淚。離鄉背井、言語不通、擔心土登的病況,相信媽媽的心理壓力,相信一定很大,但是媽媽真的把土登照顧的非常好!

語言上,雖然無法直接溝通;透過心靈上的溝通,透過表情與肢體動作,醫生跟家屬的感受是共通、是有默契的。(撰文、攝影/魏瑋廷)

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圖:邱琮朗主任說,土登的媽媽是最辛苦的,總會聽到媽媽因擔憂而偷偷流淚。媽媽真的把土登照顧的非常好!(右圖右一為智喜團體朱麗華女士、右二為土登母親,左一為藏文翻譯志工)

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