秀林鄉全人照護計畫　花蓮慈院開設衰弱整合性評估門診

為了更照顧到秀林鄉民眾的就醫需求，並提升專業醫療的可近性，花蓮慈濟醫院作為唯一承辦衛生福利部中央健康保險署「山地離島地區全人整合照護計畫」的醫療院所，自二零二二年八月二十六日起，於秀林鄉衛生所定期開設「秀林鄉衰弱整合性評估門診」，包括醫師、個案管理師、物理治療師與營養師的跨領域團隊，一起走進社區、走進部落，以秀林為起點，期望能把全人醫療推廣到更多山地和離島地區。

左圖：高聖倫主任說明，「山地離島地區全人整合照護計畫」針對門診衰弱病人進行整合性評估，檢視是否有肌少症、營養不良、認知障礙、情緒問題、跌倒風險或復健需求。

右圖：由個案管理師蕭美蘭評估衰弱整合照護初評。

花蓮縣秀林鄉地形狹長，民眾就醫往返不易，造成許多人即便有傷痛、病痛也較少到醫院，尤其是行動不便或缺乏自主交通工具的長者，就醫意願又比青壯年人更低。七月十五日，老年醫學門診在秀林鄉衛生所試辦第一回，由老年醫學科主任高聖倫與個案管理師蕭美蘭前往秀林，為已提前預約掛號的五位民眾看診，經過評估，高醫師認為當地民眾還需要跌倒防治與營養管理的需求，因此在和計畫團隊討論後，邀請到物理治療師與營養師加入秀林衰弱整合性評估門診，並從八月二十六日上午開始，固定每個月一次的診次。

　　高聖倫主任說明，「山地離島地區全人整合照護計畫」與花蓮慈院「門診推動衰弱病人跨專業整合性計畫」結合，針對門診衰弱病人進行整合性評估，檢視是否有肌少症、營養不良、認知障礙、情緒問題、跌倒風險或復健需求，並提供照護建議及轉介，也把跨領域、跨專業的全人醫療帶到醫院以外的地方。高醫師說：「全人醫療的需求在哪裡都是不可被忽視的。」

　　「到熟悉的衛生所來看診，很明顯感覺到他的情緒有比較放鬆，連臉上都有笑容！」秀林鄉衰弱整合性評估門診開診第一天，第一位來看診的是一名七十多歲林先生，陪伴先生來看診的林太太表示，從前年開始，自己和先生往返於花蓮北區各家醫院及一般診所，平時林先生十分抗拒就醫，被帶到醫院門口就愁眉苦臉、說要回家，因為他認為到醫院看診、做檢查、批價領藥都要排隊，再加上往返車程的時間，往往一整天就這樣過去了。林太太說，很感謝有衰弱整合性評估門診，讓他們只需要到平時拿藥的衛生所，不用舟車勞頓跑到市中心，不僅可以看診拿藥，還可以做到活動與營養的評估；物理治療師會教導如何利用簡單的運動維持肌肉狀態，營養師也會給予適合患者身體情況的飲食建議，夫妻二人都覺得很高興。

　　秀林鄉衛生所主任田惠文表示，一般衛生所很少能看見這樣跨領域組成的團隊，雖然衛生所裡的醫師與護理師也是醫療專業人士，但每一個次專科的專業範圍與內容不盡相同，針對年長者的治療與照護，更需要多方面的評估，而非只是單純利用填寫問卷量表，或請患者起身走動看看就好。「因為看診變得更方便了，家屬也較能夠抽空一起過來看看，有了家屬的陪伴，不僅患者會比較心安，對於醫師的評估也會有所幫助。」田主任笑著說，「畢竟有的患者是在醫師面前說一套，回家做另一套，所以真的很感謝花蓮慈院把這樣的專業帶到秀林，這對患者與家屬都是一大福音。」

左圖：轉介物理治療師黃意雯體能訓練及跌倒風險評估。

右圖：營養師蘇真瑩進行衰弱營養評估，給予適合患者身體情況的飲食建議。