★高危險妊娠併發子宮內胎兒死亡的風險評估事件
★重大手術伴隨高風險-探討如何運用風險管理於手術全期照護事件
★手術前停用或手術後加回抗凝血劑/抗血小板製劑之時機事件
★精神科病人異物哽塞事件
★病理組織檢體採檢異常事件
★抗生素誤打雙倍劑量事件
★高濃度靜脈營養輸液管理事件
★侵入性處置之部位錯誤事件
★手術前後使用或停用抗凝血劑/抗血小板製劑注意事項事件
★嬰幼兒跌落之預防事件
★筆型針劑藥品使用不當事件
★手術中火災造成病人燒燙傷事件
★電腦處方系統設計不良導致藥物溝通錯誤事件
★員工遭霸凌之傷人暴力事件
★預防磁振造影(MRI)檢查過程造成之燒燙傷
★硬脊膜外自控式止痛(PCEA)管路錯接至靜脈管路
★確保牙齒處置部位正確性
★採集檢體針筒與注射藥品針筒誤認之風險
★改善工作環境與流程,以減少人員不安全的行為以RO 水稀釋藥品為例
★預防因小數點誤植或誤判所造成的給藥問題
★危害性化學品管理之注意事項
★血液透析管路銜接異常事件
★預防高警訊藥品給藥錯誤
★改善病人X光檢查跌倒骨折事件
★改善紗布遺失異常事件
★加護中心高警訊用藥給藥異常事件
★Urokinase給藥濃度錯誤
★院內輸送病人安全事件
★兒科氣切病人安全事件
★維生設備在病人運送前應確認功能足以應付整個過程
★門診病人非常規頻次服藥之系統改善,以warfarin為例
★淺談雙重核對(Double check)
★孕婦因急性胎心音窘迫嘗試以真空吸引協助陰道生產失敗,行緊急剖腹生產
★全靜脈麻醉(TIVA)術中發生給藥管路鬆脫,術後訪視發現病人有術中甦醒
(intraoperative awareness)」
★高濃度胰島素給藥劑量錯誤導致嚴重低血糖
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