學習案例

★高危險妊娠併發子宮內胎兒死亡的風險評估事件

★重大手術伴隨高風險-探討如何運用風險管理於手術全期照護事件

★手術前停用或手術後加回抗凝血劑/抗血小板製劑之時機事件

★精神科病人異物哽塞事件

★病理組織檢體採檢異常事件

★抗生素誤打雙倍劑量事件

★高濃度靜脈營養輸液管理事件

★侵入性處置之部位錯誤事件

★手術前後使用或停用抗凝血劑/抗血小板製劑注意事項事件

★嬰幼兒跌落之預防事件

★筆型針劑藥品使用不當事件

★手術中火災造成病人燒燙傷事件

★電腦處方系統設計不良導致藥物溝通錯誤事件

★員工遭霸凌之傷人暴力事件

★預防磁振造影(MRI)檢查過程造成之燒燙傷

★硬脊膜外自控式止痛(PCEA)管路錯接至靜脈管路

★確保牙齒處置部位正確性

★採集檢體針筒與注射藥品針筒誤認之風險

★改善工作環境與流程，以減少人員不安全的行為以RO 水稀釋藥品為例

★預防因小數點誤植或誤判所造成的給藥問題

★危害性化學品管理之注意事項

★血液透析管路銜接異常事件

★預防高警訊藥品給藥錯誤

★改善病人X光檢查跌倒骨折事件

★改善紗布遺失異常事件

★加護中心高警訊用藥給藥異常事件

★Urokinase給藥濃度錯誤

★院內輸送病人安全事件 

★兒科氣切病人安全事件

★維生設備在病人運送前應確認功能足以應付整個過程

★門診病人非常規頻次服藥之系統改善，以warfarin為例

★淺談雙重核對(Double check)

★孕婦因急性胎心音窘迫嘗試以真空吸引協助陰道生產失敗，行緊急剖腹生產

★全靜脈麻醉(TIVA)術中發生給藥管路鬆脫，術後訪視發現病人有術中甦醒

  (intraoperative awareness)」

★高濃度胰島素給藥劑量錯誤導致嚴重低血糖