學習案例 ★高危險妊娠併發子宮內胎兒死亡的風險評估事件 ★重大手術伴隨高風險-探討如何運用風險管理於手術全期照護事件 ★手術前停用或手術後加回抗凝血劑/抗血小板製劑之時機事件 ★精神科病人異物哽塞事件 ★病理組織檢體採檢異常事件 ★抗生素誤打雙倍劑量事件 ★高濃度靜脈營養輸液管理事件 ★侵入性處置之部位錯誤事件 ★手術前後使用或停用抗凝血劑/抗血小板製劑注意事項事件 ★嬰幼兒跌落之預防事件 ★筆型針劑藥品使用不當事件 ★手術中火災造成病人燒燙傷事件 ★電腦處方系統設計不良導致藥物溝通錯誤事件 ★員工遭霸凌之傷人暴力事件 ★預防磁振造影(MRI)檢查過程造成之燒燙傷 ★硬脊膜外自控式止痛(PCEA)管路錯接至靜脈管路 ★確保牙齒處置部位正確性 ★採集檢體針筒與注射藥品針筒誤認之風險 ★改善工作環境與流程，以減少人員不安全的行為以RO 水稀釋藥品為例 ★預防因小數點誤植或誤判所造成的給藥問題 ★危害性化學品管理之注意事項 ★血液透析管路銜接異常事件 ★預防高警訊藥品給藥錯誤 ★改善病人X光檢查跌倒骨折事件 ★改善紗布遺失異常事件 ★加護中心高警訊用藥給藥異常事件 ★Urokinase給藥濃度錯誤 ★院內輸送病人安全事件 ★兒科氣切病人安全事件 ★維生設備在病人運送前應確認功能足以應付整個過程 ★門診病人非常規頻次服藥之系統改善，以warfarin為例 ★淺談雙重核對(Double check) ★孕婦因急性胎心音窘迫嘗試以真空吸引協助陰道生產失敗，行緊急剖腹生產 ★全靜脈麻醉(TIVA)術中發生給藥管路鬆脫，術後訪視發現病人有術中甦醒 (intraoperative awareness)」 ★高濃度胰島素給藥劑量錯誤導致嚴重低血糖
