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哪個孕期才可以施打新冠肺炎疫苗?

使用新英格蘭醫學期刊NEJM的結論，應該是任何孕期都可以施打，但臨床上考量疫苗施打後的各種不適，有的國家有給出建議施打的週數，如下表；目前台灣婦產科醫學會也建議，任何孕期都可以施打疫苗，目前資料顯示不會因此增加異常懷孕、流產、畸胎等問題，但因懷孕 12 周內本就常有上述情況，施打前建議給與孕婦說明並諮商。

109年1月份媽媽教室—恢復美好

從懷孕開始，吃東西就不只是為了自己而吃，也為寶寶而吃，為了讓寶寶獲得充分的營養，媽媽總是很努力地吃，但是體重漸漸增加，身形出現了變化，讓您懷疑這個身體還是自己嗎？產後最大願望就是希望能夠回到從前姣好的身材~

花蓮慈濟醫院婦產部媽媽教室邀請到五星級的瑜珈老師來幫助您實現願望！

主題：產後塑身&臍帶血超展開
講者：太魯閣晶英酒店客座瑜珈老師黃建家(阿家)老師
時間：109/01/16 週四下午03:00-04:00
地點：協力樓一樓協力講堂
活動採事先報名，報名連結 (https://reurl.cc/mdOmg7)

現場備有小點心，歡迎自備餐具(01/12報名截止)
產前及產後媽媽本人於現場憑媽媽手冊可以領取精美禮物
歡迎分享給更多媽媽們知道~

孕期補充高劑量維他命D有助於小孩骨骼的發育？

2020年6月JAMA刊登一篇丹麥的研究，針對517個小孩進行追蹤至6歲，發現懷孕期間補充高劑量(常規劑量的7 倍2800 IU/d) 和常規劑量維他命D (400 IU/d)的小孩有較高的骨質密度，而且會影響到6歲，尤其對維他命D缺孕婦(< 30 ng/mL)，補充高劑量他命D特別有顯著的幫助，所以建立小孩的骨本要從子宮內開始固！

停經後婦女服用荷爾蒙有助卵巢癌病人的存活率

2020年7月婦科腫瘤學期刊發表，6419位停經後罹患卵巢癌的病人，發現被診斷卵巢癌之前服用荷爾蒙達5年以上的人，有較好的存活率，而且對於晚期和細胞分化不良的卵巢癌，減積手術時較不會留下較大殘餘腫瘤。至於詳細的機轉，仍有待進一步的研究。

Photo credit: https://www.endocrineweb.com/professional/trans-transgender/cross-sex-hormone-therapy-aims-match-gender-identity

因為英國打了最多AZ疫苗，也提出較多的安全性問題，由於AZ引起血栓的問題一直為世人所關注，建議40歲以下不應優先施打AZ，因為血栓風險會由1/100000 上升至1/50000，雖是如此但其實風險還是很低，遠低於新冠肺炎低感染風險(<2/10000)的機會。而台灣自今年五月以後確診人數激增，20-29歲的「一般人」評估起來，血栓風險較高，若再加上懷孕、產後、不孕療程等可能讓血栓風險更高，這個族群不應優先施打AZ。

陳盈希醫師

醫師代號：06119

恭賀！本部住院醫師-李佩蓁獲得研究部「住院醫師研究日」口頭發表第一名及海報發表第二名

恭賀！本部住院醫師-李佩蓁獲得研究部「住院醫師研究日」口頭發表第一名及海報發表第二名

研究部於8月31日(六)上午舉辦「住院醫師研究日」活動，除安排學術演講外，同時舉辦口頭競賽及海報競賽，藉此激發住院醫師們研究的熱忱，並提升住院醫師學術研究能力。

學術演講部分，由研究部丁大清主任演講「臨床醫師的研究方向-臨床或基礎」，分享自己對研究產生興趣，繼而實際參與研究，到現今仍保持研究熱情，不斷在研究領域上學習、精進，以自身經歷期勉住院醫師能夠進行研究，以瞭解疾病背後的機轉，解決臨床遇到的問題。

海報競賽部分，由住院醫師簡短介紹自己的研究內容，並與評審委員作互動。而口頭競賽部分，住院醫師有條理地解說研究內容，並透過評審委員的提問，釐清研究的各個細節。評審委員們（高毓儒教授、朱堂元主任、丁大清主任、江元宏主任、翁銘彣醫師）不藏私地給予住院醫師研究上的建議，以及報告時的口語表達技巧。

此次是研究部第一次舉辦「住院醫師研究日」，在住院醫師及評審委員的投入之下，圓滿結束。在此恭喜口頭及海報競賽的得獎者！也期待所有年輕的住院醫師一同加入研究的行列，讓研究的種子發芽、茁壯！

陳姵辰醫師

醫師代號：06126

停經血管舒縮症狀(vasomotor symptoms)和DNA甲基化(methylation)有關

停經後的婦女有些人會出現潮紅，心悸，盜汗，血壓不穩，假性高血壓，失眠，憂鬱…等血管舒縮症狀，有些人卻不會，還有些人卻會在停經數年後才出現這些症狀，這可能是因為表觀遺傳學的基因甲基化所造成的快速老化現象(epigenetic aging)。根據2020年4月臨床內分泌及新陳代謝期刊的發表，有兩個DNA的甲基化( DNAm PhenoAge 和DNAm GrimAge)，前者和嚴重的熱潮紅有關，而此二者則和晚發性的症狀有關。

Photo credit: https://sg.style.yahoo.com/moody-tired-forgetful-you-may-be-perimenopausal-162558366.html

乳癌患者可以懷孕嗎？

乳癌患者如果懷孕會影響乳癌復發嗎？2020年7月臨床腫瘤學期刊報導，蒐集了1,252 位40歲以下具有BRCA突變基因的乳癌患者，平均追蹤了8.3年，這段期間內有懷孕和沒有懷孕兩組的無病存活率和總存活率並無差別。這篇研究確認了具有BRCA突變基因的乳癌患者懷孕並不會增加復發的機率。而且其懷孕和胎兒的結果和一般懷孕及胎兒並無不同。

如果懷孕前或懷孕中打了非mRNA疫苗該怎麼辦？

目前美國體系的三種疫苗，分別為莫德納( Moderna)，輝瑞(Pfizer-BioNtech)，和嬌生(Johnson & Johnson)，都有經過動物實驗證實無安全性問題，雖然嬌生為一種腺病毒載體疫苗，尚未有關孕婦施打腺病毒載體疫苗的安全性文獻報告，美國婦產科醫學會並沒有特別推薦三種裡面的哪一種，但建議以莫德納及輝瑞為首選疫苗，台灣婦產科醫學會亦據此作出建議，而原本以AZ 為主的英國體系也都修正為：應優先考慮mRNA疫苗，但並非因此而將其他疫苗列為禁忌症。

對於已經施打第一劑AZ 疫苗的孕婦，除非有嚴重的過敏反應，否則第二劑還是建議打AZ疫苗。

張志芳醫師

醫師代號 : 06019

引進子宮頸癌微創手術「No－Look－No－Touch」技術

背景和因緣

去年有兩篇發表於頂尖醫學期刊（NEJM）有關子宮頸癌的手術治療的最新研究，顯示相較於由腹腔切口進入的傳統開腹手術，微創手術疾病無復發期間較短，長期下來微創手術組有較高的死亡風險和較低的存活率[1, 2]。研究一刊出一時之間跌破很多人的眼鏡，去年(2018 )亞太婦科微創手術醫學會(APAGE)年會主席日本Masaaki Andou教授發表了日本在子宮頸癌微創手術的臨床結果，同樣比較了子宮頸癌用傳統開腹手術和微創手術的存活或復發率，結果不但沒有差別[3]，而且，子宮頸癌微創手術組的出血量、出院天數、併發症等都比傳統組較優。

日本的臨床研究結果有別於西方的原因

在19th APAGE年會大會上Prof. Masaaki Andou總結說日本的有關臨床結果有這樣的差別原因在於以下四點：

1.完整且足夠的切除：

在日本Prof. Masaaki Andou說他們都一律做到PiverType III Radical hysterectomy[4]要做到這樣必須要把大腸直腸、輸尿管完全游離出來。

2./3.子宮頸腫瘤包裹和不使用子宮托：

即在微創手術前，先利用距離子宮腫瘤約兩公分的陰道壁切開重整，把子宮頸腫瘤包裹起來，在手術切除的過程中也不用子宮托[3]。

4.檢體裝袋下取出

如此在完全不再碰觸到子宮頸癌腫瘤的狀況下做切除手術，以避免術中擴散，減少局部復發的風險，維持

子宮頸癌手術治療應有的復發率和存活率。

原來腹腔鏡或達文西子宮頸癌根除性子宮切除術的過程中，不管是子宮托使用或是子宮頸陰道切開時都會碰觸到腫瘤，這些腫瘤細胞在手術過程中，可能透過染汙的手術器械或二氧化碳氣流的關係，而殘留在腹腔內會增加疾病復發的風險和影響病人存活。日本的微創手術專家很早就發現這個潛在的問題，並且思索解決方式而發展出獨創的〝No－Look－No－Touch〞手術技術(‘不－看－不－碰’以下簡稱N-L-N-T技術)腫瘤手術技術[3]。

藉無語良師模擬手術來示範N-L-N-T技術

花蓮慈濟醫院婦產部跟台灣婦產科內視鏡暨微創醫學會(TAMIG)共同主辦大體模擬手術workshop課程包含婦癌和婦女泌尿各種手術，我們也把握了這次機緣，特別邀請到日本的Dr. Hiroyuki Kanao，首度來台示範子宮頸癌微創手術N-L-N-T技術，可謂今年台日微創手術交流的盛事之一。Dr. Kanao說有一件事讓他非常讚嘆和印象深刻:〝這麼多年在世界各地用大體老師示範手術，只有這次在花蓮慈濟的無語良師保存的最好，也就是說大體老師的組織非常接近活人的情形。〞他告訴我說在手術的時候，那個組織完好的情形，讓他有種以為自己在開活人的手術錯覺。Dr. Kanao說如果有機會的話，未來希望可以推廣給日本的年輕醫師，可見他很羨慕我們有這麼好的大體老師做手術的練習和提升；

無語良師提升醫師心靈層面

此外，透過上課前叮嚀或是直接參與各大體老師（無語良師）人文儀式，我們更了解無語良師的生前的故事，他們的大捨與大愛付出，以及對醫師們的期待，這其實是慈大模擬手術課程很重要的一部分，對我們而言即除了手術技術提升以外，在忙忙碌碌的醫療生活中一次心靈的提升的機會[5]，無語良師不只讓我們的手術技術的得到提升，也讓我們體悟到生命的意義不在於長短或是擁有多少財富，而是在於我們有沒有感動人、活到別人的心裡、非常有智慧地善用自己最後的身軀有去幫助別人。

活動最後還是圓滿地結束，真的非常感恩學會和各位各方的幫忙與協助。我們相信這次課程學到的子宮頸癌微創手術和〝N－L－N－T〞技術和人文精神，在不久的將來能夠造福台灣的子宮頸癌病人。

參考資料:

1. Alexander Melamed, Daniel J. Margul, Ling Chen,… et al.Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer.N Engl J Med 2018; 379:1905-1914.

2. Ramirez PT, Frumovitz M, ParejaR,… et al.Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer.N Engl J Med. 2018 Nov 15;379(20):1895-1904.

3. Kanao H, Matsuo K, Aoki Y, Tanigawa T, Nomura H, Okamoto S, Takeshima N.

Feasibility and outcome of total laparoscopic radical hysterectomy with no-look no-touch technique for FIGO IB1 cervical cancer.J GynecolOncol. 2019 May;30(3):e71. doi: 10.3802/jgo.2019.30.e71.

*VEDIO supplementary is freely available on line.

4.Kanao 1, Fujiwara K, Ebisawa K, Hada T, Ota Y, Andou M.Various types of total laparoscopic nerve-sparing radical hysterectomies and their effects on bladder function.JGynecolOncol. 2014 Jul;25(3):198-205.

5.Hong MK, Chu TY, Ding DC.How the silent mentor program improves our surgical level and safety and nourishes our spiritual life.Gynecol Minim Invasive Ther. 2017 Jul-Sep;6(3):99-102.

補充荷爾蒙的新觀念

2020年婦女健康關懷研究(WHI)發表，60歲前或停經後10年內補充荷爾蒙，即使只單獨使用雌激素，會減少40%發生心血管疾病的機率，會減少32%的死亡率。至於乳癌，服用含有黃體素(medroxyprogesterone acetate,MPA)的符合型和荷爾蒙製劑有較得乳癌的機會，在使用4-5之後高出約24%到30%的風險，而單獨使用雌激素者乳癌的風險不但沒有增加反而降低了20%。顯示乳癌的風險應該來自黃體素的選用而非雌激素本身。整體來講，更年期婦女荷爾蒙補充應該利大於弊。

美國疾病管制局公布新冠病毒感染併發症的高危險族群

繼之前美國疾病管制局公布「高齡」及「潛在內科疾病」者為新冠病毒感染併發症高危險族群，2020年6月25日美國疾管局對於「潛在內科疾病作」詳細說明，包括下列族群：

慢性阻塞性肺病
嚴重心臟疾病，如心臟衰竭、冠狀動脈疾病或心肌病變
鐮刀型紅血球疾病
重度肥胖或BMI超過30者
第二型糖尿病
慢性腎臟病或洗腎者(透析治療)
免疫功能低下者
癌症治療
器官移植
控制不良的愛滋病患
長期使用類固醇或免疫抑制藥物者

Photo credit: https://qz.com/1830353/why-covid-19-infections-affect-people-differently/

那些孕婦應優先施打新冠肺炎疫苗？

下列孕婦建議應優先施打新冠肺炎疫苗：

1. 本身有嚴重內科疾病

2. 醫療相關工作人員，高暴露風險的孕婦

3. 妊娠糖尿病

4. BMI>40

5. 35歲以上之孕婦

黃琦醫師

醫師代號：06098

陳寶珠醫師關山慈院開診　為不孕夫妻找生機

陳寶珠醫師關山慈院開診　為不孕夫妻找生機

圖 : 陳寶珠醫師為病人解說病況。

人稱「註生娘娘」的花蓮慈濟醫院生殖內分泌科及人工生殖協助試管嬰兒中心主任陳寶珠，專長男女不孕症、試管嬰兒、人工授精、一般產科、婦科，她因不忍臺東的患者往返花蓮看診奔波的辛苦，從今年九月開始每週五下午在關山慈濟醫院開設門診，希望發揮專業，解決當地婦女朋友的病苦。

　　花東兩縣偏鄉醫療缺乏，尤其婦產科更是，婦科問題，得往花蓮市、臺東市就醫解決；而求子心切的夫妻們，必須前往臺北或高雄求醫，花蓮慈院在2010年通過人工生殖機構審核，解決不少東部不孕夫妻的「做人」困擾。

　　陳寶珠醫師發現，花蓮慈院門診裡不孕症、一般婦科的病人，有20%的病人來自玉里鎮以南甚至臺東縣，尤其不孕症的朋友，療程從排卵期開始，必須密集的往返醫院接受追蹤及治療，陳寶珠醫師表示，一個月最少要三次，三次後還得補黃體素，追蹤濾泡等等，一個月後不管是否懷孕，至少須再回診三到四次追蹤，確定懷孕時，每星期得回診一次，直到滿兩個月，胎盤安全才能不用這麼頻繁回診；而一般婦科的病人，有些小手術在門診就可以進行，像是子宮頸息肉，用止血鉗夾緊息肉根部，扭下即可，幾乎不用進開刀房就能解決問題，但她們還是花費三小時的車程，從臺東到花蓮來看診。

　　看到病人為了求醫，須兩地往返奔波，有時甚至一個月回診三到四次，陳寶珠醫師看在眼裡很不捨表示，「我希望我的病人不用那麼累，不用為了看診全家都動員，一起等待看診」，因此從九月開始陳寶珠醫師將到關山慈濟醫院開設門診，每週五下午服務病患，縮短花蓮到臺東兩小時多的車程，讓需要看診的臺東鄉親就醫更便利。

　　陳寶珠醫師說「我能為婦女朋友做的醫療，我都會帶過去做，只要有心，就沒有什麼困難」，也表示如果有需要做人工授精，也可以把這樣的技術帶去關山慈院，嘉惠更多求子的夫妻。

撰文者：江家瑜

報導：花蓮慈濟醫院

體重過輕的子宮內膜異位症患者接受人工生殖較易發生早產

線上生殖生物醫學( Reproductive BioMedicine Online)發表一篇有關子宮內膜位症患者，接受人工生殖而懷孕的統計，發現體重較輕(BMI<18.5)的病患較容易發生早產，推論較瘦的病患可能因為受到瘦素(leptin)的影響，瘦素是由脂肪組織所產生，影響脂質的代謝，並抑制食物的吸收和增加熱量消耗而達到減輕體重的效果。另一方面瘦素會使子宮內膜異位處於發炎狀態，進而較易引發早產。另一解釋是基因因素，引起低BMI的基因和子宮內膜異位症的形成有相關，進而造成早產。

使用避孕藥的人較快樂

口服避孕藥不只是避孕，也會讓人心情變好。2020年5月科學報導期刊(Scientific reports)報導一篇針對185位平均年齡21.2歲的女性，將其分成使用避孕藥和未使用避孕藥兩組，發現使用避孕藥的一組血漿中催產素(oxytocin)濃度比為使用避孕藥的人高出144%，而其會在月經來之後就持續高到月經中期後才逐漸下降到月經來時，高的催產素具有減少憂鬱的作用，所以使用避孕藥的人心情會比較好。