案例:疑似因擔任影印機機台技術維修工程師致出血性腦中風併右側偏癱、出血性腦中風。
案件背景陳述
勞工基本資料
個案為52歲男性，年資逾25年，自77年12月起任職於某股份有限公司影印機機台技術維修工程師，有白天、晚間及深夜時段。102年8月27日凌晨三點工作中身體不適，由客戶協助送醫，診斷為出血性腦中風併右側偏癱。個案申請職業傷病給付，案經勞工局核定為普通及併辦理。個案不服，申請審議，之後送勞動部職業疾病鑑定委員會辦理鑑定，鑑定結果為『執行職務所致疾病』。
業醫學證據調查報告之分析
疾病之證據:
個案於102年8月27日凌晨三點工作中身體不適，由客戶協助送醫，入院當時血壓偏高為238/130mmHg，症狀為突然發生肢右側無力與語言不清，意識則尚清楚。102年9月20日支出院診斷為: (1)左側被殼腦內出血；(2)左側橋腦與兩側肌底核陳舊性小間隙梗塞；(3)高血壓；(4)睡眠障礙；(5)便秘。
暴露之證據:
個案自77年12月起任職於某公司擔任影印機台技術維修工程師已25年，維修時段不固定，有白天、晚間及深夜時段，由三位員工輪值。工作時間除平日白班(8:30-17:30)之外，亦須輪流備勤值班:夜間備勤(22:00-00:00)、凌晨備勤(00:00-06:00)及假日備勤(周六、日全天24小時至次週一8:00)等。白天正常班由2位工程師提供3台大型影印機(24小時運轉)技術服務，執行機器保養與維修，主管於必要時提供協助。於住家備勤值班時如接獲客戶叫修電話，首先以電話指導客戶解決機器問題，若仍無法解決，公司規定必須於2小時內自行使用交通工具到現場維修，4小時內要修復，若仍無法修復則須通知主管另派1人前往協助。維修時可能須搬抬50-60公斤重之元件更換，通常會有1位客戶端人員協助。白天上班地點有時在公司，有時會直接前往客戶端進行維修；夜間於家中備勤遇須出勤時，則是從住家直接騎車前往客戶端進行機台維修。
職業促發之腦心血管疾病得暴露方面，認定要件如下:異常的事件、短期工作過重、長期工作過重。
異常的事件:發病前似無與工作無關之異常事件。個案發病前102年8月26日早上7:30直接前往客戶端維修機器，連續工作至19:00回家稍事休息。21:00接到客戶叫修電話，此時已經疲累不堪，然無備援人員支援，22:30又前往客戶端執行任務至凌晨3:00發病。白天工作為12小時，接獲教修電話之後電話答覆估計工作為0.5小時，22:30至隔日凌晨3:00送醫為止工時為4.5小時，加總當日工時為17小時。應符合我國「職業促發腦血管及心臟疾病(外傷導致者外)之認定參考指引」之「發病前一日之間有特別過度且長時間之工作」。
短期工作過重:發病前一週內有常態性長時間工作；個案主管與同事表示，102年8月份機台異常頻率較高由其是發病前一週。過去一個月需出勤3-5次，發病前一個月不含當天已出勤7次，且個案出勤都在半夜凌晨時間。發病前一天有連續工作十七小時。
前一個月內之加班時數175.7小時(超過92小時)，或發病前2至6個月內，月平均196小時(超過72小時)，發病日前1至6個月，加班時數月平均192.6小時(超過37小時)，則個案發病前半年內之加班時數超過我國「職業促發腦血觀及心臟疾病(外傷導致者除外)之認定參考指引」各項時數門檻(37小時、72小時及92小時)；若於住家備勤之時間皆不計入工時，則個案發病前半年內之加班時數(前一個月無，前二個月13時33分，前三個月6時53分，前四個月3時6分，前五個月無，前六個月無)並未超過前述各項時數門檻。另外分析個案於正常工作時間以外出勤之時間分布，平均7成以上出勤時間落於22時之後，平均4成以上出勤時間落於凌晨之後。另個案及其主管表示，備勤之班時間時值24小時待命，壓力大、精神不好、無適當休息時間。
暴露與疾病之時序性:
個案自77年12月起任職於某股份有限公司影印機機台技術維修工程師，年資逾25年，102年8月27日凌晨工作中發病，大致符合「暴露在前、疾病在後」之時序性原則。
醫學文獻之一致性:
腦血管及心臟疾病致病原因眾多。主要危險因子為原有疾病或宿囚，促發因子經醫學研究所認知者包括: 外傷、體質、飲食習慣、氣溫、吸菸、飲酒、樂物作用及工作負荷等。醫學上認為職業並非直接形成腦血觀及心臟疾病得要因，腦血管及心臟疾病只是所謂的「個人疾病惡化型」疾病。但是，如果職業是造成腦血管及心臟疾病等明顯惡化的原因時，則可認定為職業病，並做為職災給付對象，此點至為重要。
依據國際勞工組織(ILO)2005年推估職業原因於循環系統疾病之貢獻度為23%。我國於80年參考日本基準(1987年版)訂定「職業引起急性循環系統疾病診斷認定基準」，主要考量在於異常事件與短期間工作過重所引起腦血管及心臟疾病之急性發作者，93年參考日本2001年版基準增訂長期蓄積疲勞促發腦血管及心臟疾病之認定內容，97年更名為「職業引起急性循環系統疾病診斷認定參考指引」。「異常事件」大致是評估發病前24小時內之事件、「短期間業務過重」大致是評估1週內業務內容，但是不斷有爭議指出長時間之疲累累積情形亦必須列入評估。因此日本厚生勞動省與2000年召集醫學專家召開「腦心血官疾病之認定基準」。此基準強調1987年(1995年修訂)之認定基準並加入新得具體判斷要素，主要為考量之長時間之公做過重所造成之疲勞累積，包括以哪併前約6個月做為業務過重之評估時間、勞動時間之評估標準、列舉具體之業務負荷要因(勞動時間、不規則之工作、輪班職務、深夜執勤、工作環境、伴隨精神緊張之業務等)，以及評估其程度之指引等。
要判斷腦血管及心臟疾病是否與工作有關，需彙整有關特定疾病之最新醫學知識，並將其在何種多元條件下會造成發病之情形致訂為定型化訂評估工具，俾便就「異常事件」、「短期間工作過重」、「長期蓄積疲勞」等做一綜合評估評估。許多日本從業人員之研究顯示，短期、長期超時工作，發生急性心肌梗塞之機率會增加。一個針對195位新機更塞病患及331位對照組人員之病歷對照研究顯示，發病前一個月中，工作日平均工時11小時以上者，其發生急性心肌梗塞之勝算比為2.44(95%信賴區間為1.26-4.73)。對於急性腦中風之研究雖然較少，但一個日本針對腦中風病患之研究顯示，65位病患中有62位在過去三到六個月內有工作壓力過大之情形(工時過長、不正常工時等等)。我國與日北之現行「職業促發腦心血管疾病認定指引」亦認定發病前一個月內總超時工作時數(以每兩週84小時為基準)超過92小時，或發病前兩個月內、三個月內、四個月內、五個月內、六個月內平均每月超時工作時數超過72小時，為認定工作過重與腦心血官疾病高度相關之要件。
排除可能影響之相關因素:
個案無吸菸或喝酒之個人習慣。依個案97年之健康檢查紀錄，其既往病史處記載有高血壓在服藥治療中，健檢當日血壓測量為180/100mmHg。個案發病後於102年11月住院期間，尿易檢查測定香莢杏仁酸定量(Vanillylmandelic acid,VMA)為15.33mg/day，但影像學檢查並未發現嗜鉻細胞瘤。家屬表是個案當時因未發病後之不適症狀導致連續多日睡眠品質低落，Rubin RT等人之研究顯示持續多日之睡眠剝奪的確可能促使香莢杏仁酸定量上升。個案住院期間其餘之香莢杏仁酸定量檢測也不再升高之現象。
勞動部職業疾病鑑定委員會鑑定決定
依職業疾病評估報告書與調查資料，個案發病時致發病前亦天的期間，似無與工作無關之異常事件。發病前一天有連續工作十七小時，符合我國「職業促發腦血觀及心臟疾病(外傷導致者除外)之認定參考指引」之「發病前一日之間有特別過度且長時間之工作」。本案主要爭議點為工作時間之認定，其工作時間包含一般白天上班、到客戶處加班以及在家備勤與客戶聯絡。
若於住家備勤時間全部入工時，則個案發病前半年內之加班時數超過我國「職業促發腦血管及心臟疾病(外傷導致者除外)之認定參考指引」各項時數門檻(37小時、72小時即92小時)；如單純計算其一般白天上班與到客戶處加班，則個案發病前半年內之加班時數未達參考指引之標準。雖然長期工作時數難以認定，但長期工作性質的不規則工時及短期工作壓力的增加，且其出勤之時間，平均7成以上為晚上10點以後，平均4成為凌晨以後；備勤值班時間時值24小時待命，一、精神不好、無適當休息時間，加重負荷，故勞動部職業疾病鑑定委員會最終鑑定為『執行職務所致疾病』。
資料來源
職業傷病管理服務中心職業病鑑定案例彙編
圖片來源
吳國斌
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