週四, 09 五月 2013 00:00

申請診斷證明

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※申請診斷證明

1. 請於出院前向各護理站申請辦理,每份診斷證明 150 元,第二份起加收 50 元,在您出院時當天交付。

2.若您出院後再申請,
   2.1首次申請診斷證明書,須掛原看診醫師開立申請。
   2.2已開立過一年內診斷證明書追加份數且櫃檯有留底稿者,請直接至大愛樓一樓大廳(取號)受理申請。
 

3. 申請診斷書,請攜帶病人身分證正本,如非本人辦理,請填妥委託書並攜帶代辦人身分證正本至大愛樓一樓大廳(取號)受理申請,掛原看診醫師開立您所需之診斷書資料(病歷資料複製申請書暨委託書下載)。

4. 線上診斷證明文件申請:以下兩種方式擇一,讓您申請線上診斷證明文件:

慈濟智能健康管家APP

使用app申請須知
  1. 受理服務時段:
    • 周一至周五(不含國定例假日)
    • 上午8:00-12:00;下午14:00-17:00
    • 連絡電話:03-8561825#13258
  2. 接獲繳費通知【待付款】訊息,請於2日內完成付款
  3. 申請電子檔案者,請逕行確認交付各機關適合使用。(如轉診醫院、保險公司等)
  4. 申請文件副本期限說明:
    1. 病歷複製本、出院病歷摘要、醫學影像、全本病歷、收據:提供2年申請區間(以年計)
    2. 診斷書:提供1年申請區間(以月計)
  5. 工作天數(完成付款後)…
    1. 病歷複製本、 出院病歷摘要、醫學影像、收據、 診斷書:最遲不超過3天
    2. 中文病歷摘要、全本病歷:7天(最遲不超過14天)。


 

※申請出院病歷摘要

1.請向各護理站申請辦理,在您出院時當天交付費用。
2.若您出院後再申請,可於門診看診提出申請或至大愛樓一大廳(取號)受理申請。
3.申請人應備申請人身分證正本,若非本人申請,應檢附委託人親自簽名委託書、身分證正本及受託者之身分證正本。

※申請病歷影印

1.請向各護理站申請辦理,每張 5 元,在您出院時當天交付。
2.若您出院後再申請,可於門診看診提出申請或至大愛樓一樓8號櫃台填寫申請書受理辦理。
3.申請人應備申請人身分證正本,若非本人申請,應檢附委託人親自簽名委託書、身分證正本及受託者之身分證正本。

→收費標準:病歷複製基本費200元、影印每張收5元;病歷摘要每份500元;整本病歷每本1,000元。

→工作天數:病歷記錄,病歷摘要或檢驗檢查報告申請可於當天領取(最遲不超過3天),

                  紙本病歷須人工調閱,依工作日完成提供,整本病歷7天內交付(最遲不超過14天)。
 

※申請出生證明

請攜帶母親及父親之身分證正本或戶口名簿,外籍產婦需攜帶居留證或護照,於嬰兒出生後當日向護理站申請,出院當日可取得出生證明書。

*出生證明書第一份至第四份 200 元,第五份起每份加收 20 元。
 

※申請死亡證明

1.應備妥申請人及病人之身分證正本,請向原護理站辦理手續。

2.具繼承權者之身分證正本。

3.與病人之關係證明文件。

4.病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)正本。
*第一份至第四份 50 元,第五份起每份 20 元。
 

※申請各種檢查資料

1. 拷貝X 光片及光碟片申請:
(1)單純申請:
請至大愛樓一樓影像醫學部櫃臺辦理
1. 請攜帶身分證正本至影像醫學科櫃台申請。
2. 再至批價櫃台(取號)繳費,持醫療費用收據至影像醫學科櫃台領取。

(2)門診申請:
病患於醫師診察時,請向醫師提出說明申請用途,於就醫時一並完成申請。
至批價櫃台(取號)繳費後持醫療費用收據至影像醫學科櫃台領取。
工作天:當天領取 (最遲不超過3天)

2. CD 片複製片,本院將於當日內交付。

※門診櫃台服務時段:週一至週五8:00~12:00/13:30~17:00。

※申請資格及相關證明文件:

身分別 應檢具證明文件
病人本人申請

本人身分證(正本)

委託代理人申請

1.病人身分證(正本)
2.病人親自簽名委託書
3.代理人身分證(正本)

未成年人資料申請

1.由法定代理人申請:
   (1)法定代理入身分證(正本)
   (2)法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿病人身分證正本)

2.委託代理人申請:
   (1)法定代理人身分證(正本)
   (2)法定代理人與病人關係證明文件(戶口名簿病人身分證正本)
   (3)法定代理人之委託書
   (4)代理人身分證(正本)

往生者資料之申請

1.具繼承權者之身分證(正本)
2.與病人之關係證明文件
3.病人除戶證明(戶籍膽本或死亡證明書)正本
※本項如由代理人申請,備齊前述資料及委託書代理人身分證正本


病歷資料複製申請書暨委託書下載

 

保險公司申請病情說明

1. 保險機構應附之證明文件:

(1) 保險機構公文正本。

(2) 病人本人或法定代理人、繼承人親自填寫之病歷資料調閱授權書正本。 

(3) 病人本人身分證正反面影本。

(4) 法定代理人、繼承人之關係證明(戶口名簿或戶籍謄本影本)。

(5) 檢附之身分證或戶口名簿或戶籍謄本影本,請加蓋『與正本相符』、『如有偽造、假冒由本公司負完全法律責任』及保險機構章樣。 

(6) 非現場交件之保險機構請附費用及回郵信封。
 

2.請詳讀保險機構申請查詢病患資料注意事項


閱讀 4736 次數 最後修改於 週五, 13 十二月 2024 15:17

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