秀林鄉衛生所主任田惠文8月7日上午在靜思精舍分享時指出，回想20年前，時任花蓮慈濟醫院醫事室主任的陳星助副院長，見面第一句話就是告訴她「你需要什麼就告訴我，我們一定會想辦法幫助你」，她說，慈濟的團隊不怕環境不好、路不好，「不會嫌棄我的病人」，部落居民常會對她說「他們怎麼那麼好，都不會嫌我髒」，因為被尊重，居民的健康概念也一點一滴在變化。

　　全民健康保險在明年邁入第30年，花蓮慈濟醫院承接秀林鄉「全民健康保險山地離島地區醫療給付效益提昇計畫（簡稱IDS計畫）在今年滿20年；因為深耕東部偏鄉醫療的用心與經驗，花蓮慈濟醫院自2022年承辦健保署全臺唯一山地鄉「全人醫療整合計畫」（簡稱全人整合計畫），第一年結合專業醫療與資通訊科技的AI智能應用，即成功轉型成「預防及醫療並重」的全人整合計畫，也成為健保署主管共識營的焦點。

◎中央到部落　跨院所醫療團隊合作成果豐碩
　　今年，花蓮慈濟醫院承辦秀林鄉全人整合計畫進入第3年，也將在明年邁入第二階段。8月7日上午，院長林欣榮邀請中央健保署東區業務組組長黃兆杰、副組長羅亦珍、醫管科科長石惠文、秀林衛生所主任田惠文、護理長陳姿伶、秀林Sababa日照中心護理師陳琦諺，國軍花蓮總醫院富世門診中心主任李宗翰、華信牙醫診所陳鎰麟醫師等人到靜思精舍，以及承辦秀林鄉全人整合計畫的醫事室團隊，一起向　上人、精舍師父簡報成果，並透過視訊連線與全球慈濟人分享。

◎東區健保成本多於收入　地形造成就醫困境多
　　黃兆杰組長在概述臺灣社會保險的演進以及全民健保特色後，也指出花東不僅保險成本多於保險收入，現況還包括原住民平均餘命比全國餘命短少6.5歲，比臺北市短少10.1歲；29個鄉鎮有16個公告為醫學地區、10個IDS（3個在花蓮）；經濟弱勢比率高，有穩定工作的1類人口，全署是61%、東區最低只有39%，東區低收及無工作者比率28%高於全署16%；南北狹長多山的地理環境，造成交通不便，民眾就醫距離遠、時間長。

　　黃兆杰說，花東醫療資源不計精神科醫師，與全國比的每萬人口醫師數，西醫少0.68人、中醫少0.28人、牙醫少2.79人；根據2022年每平方公里醫師數統計，臺東縣0.09最少、花蓮縣0.2倒數第3；地形交通不便、醫療資源不均、專科醫師人力不足，都是花東醫療困境。

◎秀林鄉為示範　IDS計畫轉型全人整合計畫
　　面對選擇條件受限、暴露危害環境、基本資源不足等健康不公平因素，實施超過20年的IDS計畫逐步朝向全人、連續性、周全性醫療服務及有效整合照護資源的方向前進，黃兆杰說，全人整合計畫以健康為主、醫療為輔，以遠距醫療(傷口、安寧)、高就醫整合門診、衛教、健康促進，提升醫療照護；在健康促進上，結合篩檢、文化健康站的健康識能課程，以及多元族語衛教平台、導入運動醫學、復健等處方，在預防保健上與癌症醫學中心合作，以健康福祉平台、會員管理APP，提升癌篩及異常追蹤比率，病人端還有個案管理師的介入陪伴。

　　過去2年，花蓮慈濟醫院承辦全人整合計畫的成果，可以看到秀林鄉每人平均就醫次數逐年增加，但在2023年也看到秀林鄉院所申報的醫療費用明顯降低；在與田惠文主任訪談中，黃兆杰指出，田主任肯定全人方案是真正包含從出生到死亡的健康照護計畫，有效提升居民健康、減少醫療總費用；而要推廣需要有不計成本願意做的醫院，願意長期在偏鄉照顧民眾的醫護人員，因此很感恩慈濟醫院團隊。

◎試行論人計酬　健康戶口名簿作用大
　　花蓮慈濟醫院醫事室副主任張菁育分享全人整合計畫在花蓮縣秀林鄉論人計酬執行經驗。整個照護架構是健保署東區業務組指導，花蓮慈濟醫院、秀林鄉衛生所總主責，合作單位包括西醫基層、各層級醫院、中醫師公會、牙醫師公會和長照，並由醫事室團隊承辦相關行政工作；服務對象是秀林鄉過去7年來經由健康福祉整合系統歸人歸戶後，在籍且在地居住的健康戶口名簿裡的7千888人。

　　提供服務的夥伴除了花蓮慈濟一院醫療團隊，還包括縣政府、鄉公所、衛生局的健康促進科和醫政科、在地10家診所群、國軍花蓮總醫院富世醫療站和慈濟大學，業務涵蓋當地特有疾病胃癌、糖尿病、高血壓、BC肝炎等疾病篩檢與防治，連續性照護、家戶管理、健康管理與學術研究。

◎健康需求評估　訂定指標策略執行有成效
　　張菁育副主任指出，第一年主要作需求評估，包括人口及篩檢現況、鄉民疾病分析與健康狀況、資訊整合全民健康總歸戶，並依照院所的鄉民就醫資料、就醫費用、疾病篩檢等建置資料倉儲。並依照2021年鄉民就醫資料，根據查爾森共病指數、全年門診就醫次數(≧48次)、門診醫療費用(＞1561，總醫療費用前80%)等條件，將鄉民進行風險群分類為四級，健康、低風險、中風險、高風險，結果中高風險人數約占11.3%。初步以「下醫治已病」的概念整合個案管理、「中醫治欲病」的方向進行早期診斷治療，「上醫治未病」的執行精準健康策略。

　　經過以人為中心，垂直橫向資源整合、策略聯盟，針對疾病治療轉型預防的上醫策略，將結核病主動篩檢、流感疫苗接種、成人預防健檢、未滿3歲嬰幼兒預防保健、四癌篩檢等列為全人照護指標；在中醫治欲病的策略上，除將四癌篩檢陽性追蹤率、胃癌陽性服藥率及除菌率，以及高風險產婦產檢率列為全人指標，同步發展整合照護門診、導入多元遠距醫療模式，改善醫療可近性；針對已病鄉民執行個案管理，包括慢性病分析、高資源耗用疾病個案管理、提升慢性病照護品質、預防併發症，這階段的全人指標有可避免住院、BC肝炎病人追蹤率等。

　　自2022年7月起，在秀林鄉崇德村衛生室開設「兒童生長巡迴特別門診」，把兒童專科醫療帶到偏鄉地區；目標族群包含較常見的過輕或過重孩童，由衛生所公衛護理師或校護，將這些孩子從學校轉介到兒童門診，提供飲食與日常生活習慣等多方面的評估和衛教；8月26日起，花蓮慈院在秀林鄉衛生所定期開設「秀林鄉衰弱整合性評估門診」，包括醫師、個案管理師、物理治療師與營養師的跨領域團隊，一起走進社區、走進部落，改善當地醫療可近性。2年多來的相關成果也交由田惠文主任、李宗翰主任、王健豪副主任、林鎰麟醫師、陳姿伶護理長、陳琦諺護理師分享。

◎田惠文主任經驗分享獲羨慕　因有慈濟醫院作後盾
　　秀林鄉衛生所主任田惠文回顧她自2001年起在衛生所的醫療服務歷程，她對上人及慈濟醫院充滿了感恩，她指出，她是原住民醫師，提升秀林鄉的公共衛生與教育，照護秀林鄉鄉民的健康是她應該做的事，因此當還是醫事室主任的陳星助副院長去找她時，見面第一句話就是告訴她「你需要什麼就告訴我，我們一定會想辦法幫助你」，這對於整個秀林鄉衛生所只有唯一醫師的她來說，因為有一整個醫院的支持，她的眼前就是一片光明。

　　田惠文主任細數2001年起的視訊傳真醫療、巡迴醫療、肺結核及桿菌性痢疾防治、執行家庭節育計畫，到2004年開始IDS計畫，2005年有X光、腹部超音波等PACS系統、設置Sabada日托中心，2006年肺結核都治計畫(DOTS)、糖尿病給付改善計畫、2008年遠距血糖監測、2010年BC肝炎防治計畫，2018年起執行原鄉健康不平等改善策略行動計畫、慈濟健康福祉計畫、C肝患者抗病毒藥物治療計畫；2021年開啟遠距醫療及5G專科會診，2022年開始全人整合計畫。

　　目前秀林鄉的全人五全照護是第一是以人為本，依照鄉民的需求，結合各項資源，提供身心靈照顧的全人醫療；第二是全戶全家照顧，不只關心病人，更因為有健康戶口名簿，同時關懷家屬，包括導入慈濟基金會慈善救助、環境改善、教育等；第三是全隊，結合健保署、衛生局政策、經費，整合中醫、西醫、牙醫等跨專業團隊共同照護病人與家屬；第四是全程，亦即從病人接受醫療照護開始，持續追蹤關懷面涵蓋慢性病個案管理照護、疾病照護、居家醫療、安寧照護等；第五是全健康，從預防篩檢、健康衛教、疾病治療等風險管理式的全面守護。

　　最難能可貴的是不只以健康為目標，因有文化尊重為架構，在醫療面，由醫院、衛生所、地段護理師共同討論在地居民的需求；分析各村篩檢狀況及需求，邀請非政府組織(如南山人壽基金會)、村長參與，護理師宣導並提醒篩檢日期；這其中健康守門員發揮了很大的功能，在地培訓的守門員參與照護、訪視工作，這樣的團隊合作，沒有語言文化隔閡，而且可真實回饋居民的需求，也讓醫療、慈善可以即時照護。團隊也因目標、策略、作法有共識，可以依執行效益評估做滾動式調整。

　　田惠文主任也提到，「二十多年來，慈濟的團隊不怕環境不好、路不好，不會嫌棄我的病人」，深得部落居民的心，常有鄉民會對她說「他們怎麼那麼好，都不會嫌我髒」，因為被尊重，居民的健康概念也一點一滴在變化。每當她到各地去分享經驗時，常常會聽到同儕一句話結論「叫政府給我一個慈濟醫院」，她由衷感謝秀林鄉衛生所、鄉親有慈濟醫院作後盾。

◎德不孤必有鄰　國花醫院富世門診中心加入秀林鄉全人整合計畫
　　國軍花蓮總醫院小兒科主任李宗翰醫師，也是富世門診中心的主任。他是帶領國花醫院參加秀林鄉全人整合計畫的關鍵人物。富世門診中心座落在秀林鄉富世村，鄰近村落有崇德村、秀林村，及新城鄉的新城村和順安村，機構有禪光育幼院、天主教聲遠老人養護中心，鄰近有二家診所。

　　李宗翰主任指出，每週一至五有小兒科醫師、家醫科醫師輪流在門診中心看診，也有眼科、心臟內科、胸腔內科、神經內科、胃腸內科醫師遠距會診服務，唯獨缺少皮膚科，但在他的診間卻常遇到有皮膚科需求的鄉親，他分享時指出，有一天他鼓起勇氣，直接到花蓮慈濟醫院醫事室敲門探問，沒想到立即獲得援助，每週一三五皮膚科洪崧壬醫師提供遠距會診服務。

　　李宗翰醫師指出，皮膚科遠距會診的適應症有疥瘡、乾癬、不明皮膚病灶、天皰瘡、灰指甲等，看診前只需準備皮膚病灶資料照片，或操作數位皮膚鏡，以視訊平板傳輸，就可得到會診醫師的回饋、診斷及建議用藥；自2022年11月開設遠距會診至今，每月會診人數約1-2人次，其中會診皮膚科多達92%。他非常感恩有慈濟醫學中心遠距醫療團隊的協助。此外，李宗翰主任也參與秀林鄉衛生所舉辦的社區整合式健康篩檢，從健康促進與預防醫學幫助當地鄉親。

◎中西醫合療進入部落　鄉親就醫無城鄉差距
　　花蓮慈濟醫院中醫部副主任王健豪指出，在院長跟秀林鄉衛生所支持之下，中醫團隊加入秀林全人整合計畫。對於許多民眾而言，中醫是針對慢性病退化、肌肉痠痛等相關疾病症狀作治療，中西醫合療進入衛生所看診、部落社區全人健康篩檢，中醫師可以幫助鄉親健康的事比居民想像的多。

　　王健豪醫師指出，他在秀林鄉衛生所的門診是和醫院的復健科醫師、衛生所的家醫科劉醫師一起，通常復健科醫師在作完詳細檢查後，便會把病人轉到中醫科，他問診後可提供病人針灸或中藥，有時家醫科醫師也會針對成人健檢的結果，把病人轉到中醫，例如像血脂偏高的鄉親，還不到需要西藥控制的程度，剛好有降血脂中藥方可以幫病人的健康作保養。

　　另外，像新冠肺炎後遺症久咳不癒，田主任發現西藥用了不盡理想，也會建議病人看中醫；王健豪醫師指出，像老人家常會有退化性關節炎、痠痛，或因腸胃道功能退化、排便不順，在中醫的處置也是非常有幫助的，通常是一個病人治療有效，就會把家人、鄰居都帶過來，基本上在中醫師、西醫師的配合下，病人可以慢慢達到一些治療目標。

　　中醫部在秀林鄉除了提供科學中藥粉、針灸、推拿等治療，王健豪醫師指出，和病人互動熟悉了，病人會把心裡的話講出來，問一些民間偏方、秘方、或一些成藥可不可以吃，這時中醫師就可以依照專業及病人的健康狀況給一些建議，這對鄉親來說一大幫助。

　　值得一提的是，因中醫處方複雜、科學中藥又瓶瓶罐罐，不似西藥有些常備用藥好攜帶，再加上考量醫院藥師人力不足，王健豪醫師指出，與何宗融副院長討論後，在秀林看中醫也發展出一套給藥方法，就是醫師開完藥將處方傳回醫院中藥局，再託由接醫師回醫院的交通車送達；例如早上要取中藥的病人先在10點30分以前看完診，約在11點30分就可取到藥，剛開始病人不習慣，但想到開藥等級、種類比照醫學中心，也就漸漸歡喜接受了。

　　「苦難的人走不出來，有福的人要走進去」，王健豪醫師指出，他到花蓮慈院十多年，這句靜思語深刻留在他心中，在秀林鄉的病人有因為交通、也有因為工作等因素不方便走出來到醫院就醫，慈濟醫師剛好走進去，除了幫助在地居民，還有在衛生所、鄉公所、學校服務的人員及教師，也都可以就近就醫。

◎醫牙共照　初步合作成果登上WHA
　　全世界的牙醫多是失衡的，主要是座落在都會區，臺灣尤其嚴重，花蓮華信牙醫診所林鎰麟醫師笑稱他是「厚著臉皮去要求田主任、要求星助副院長，希望讓牙醫能加入（全人整合計畫）」。他說世界牙醫聯盟在2021年已發表口腔健康與全身性疾病的相關性，最廣被注意的是失智症，研究發現阿茲海默症的許多病人和口腔疾病有同樣的菌種；牙周病跟心血管有共同的危險因子，比如說肥胖、抽菸，共同的發炎機轉；糖尿病的研究更多，糖尿病的治療和牙周病的治療是互相有影響的；新冠併發症、慢性腎臟疾病、肺部的疾病也都和口腔衛生好不好相關。

　　林鎰麟醫師說，年長者口腔衛生如果不好，或是假牙沒有清乾淨，容易造成吸入性肺炎，有些高血壓和牙周病有共同的危險因子和致病的機轉，還有癌症病人經過化療、過電療，造成口腔組織被破壞等問題，都已得到醫學研究證實；口腔不是只有吃東西的功能、社交的功能，還影響著全身性疾病，這也是他什麼要爭取加入秀林全人整合計畫的主因。

　　美國牙科醫學會早在2020年提出醫牙共照的概念，透過全人全程照護，提升偏鄉的口腔健康；林鎰麟醫師說，醫牙共照的實踐有幾個階段，最早介入的是與婦產科醫學會和作，在懷孕期的時候，就要加強孕婦的口腔照護，提高發現口腔和全身問題的機會。他在住院醫師時，就有研究指出孕婦如果有牙周病的話，易造成早產或新生兒疾病。

　　第二階段就是和兒科醫學會和作，在嬰兒比較大一點，開始提供孩子的口腔照護，由小兒牙科專責醫師提供幼兒口腔評估，林鎰麟醫師說，第三階段就是這次秀林全人整合計畫，合作重點是牙醫師跟內科醫師在衛生所內合作促進高血壓、糖尿病和牙科疾病等管理相關的治療討論；例如家醫科醫師、內科醫師遇到罹患高血壓、糖尿病、心血管疾病、癌症或是腎臟病等高風險病人，即可轉介牙科診治，可提供三個月洗牙跟塗氟一次，盡可能幫助病人在前期作好預防保健的牙科醫療，減緩發生後期牙口重建的醫療花費。

　　振奮人心的是，執行一段期間的秀林鄉醫牙共照成果獲得健保署關注，也在世界衛生大會（WHA）得到一個報告的機會，林鎰麟醫師說，且經與口腔司進一步溝通，根據目前醫牙共照的原則再爭取一些經費，希望這個口腔照護計畫能有文健站、長照中心的護理師幫忙連結，擴大對偏鄉長者、口腔癌病人等特殊族群的照護。

　　林鎰麟醫師指出，事實上花蓮縣牙醫師公會在秀林衛生所駐站為居民看診也有十多年，因是獨立性操作，服務做久了就讓牙醫團隊感到這樣的模式是不行的，他們希望能從前端的健康促進、預防保健開始，有醫牙共照的念頭已很久了，這次跟慈濟醫院合作，利用健保資源擴大服務，還有廖文雄、余政明、周立德、林明慧、黃鴻麒、黃博政等多位牙醫師參與，過去他一直認為這樣的計畫在偏鄉率先開始是一件非常不容易的事情，因此非常感謝慈濟醫學中心團隊協助，以及健保署東區業務組也能夠讓這計畫採取醫牙共照指標，一起完成這美好的事情。

◎全人整合性篩檢　0-100歲全面照護
　　秀林鄉衛生所護理長陳姿伶分享全人整合性篩檢活動。根據健康戶口名簿分析各村居民的需求，醫院團隊與衛生所地段護理師共識各村的全人整合性篩檢活動的時間、地點、服務項目、篩檢模式，並邀請當地鄉民代表、村長參與。之後，由地段護理師結合村辦公室廣播，張貼海報並運用垃圾車宣傳，儘全力讓篩檢訊息可以觸及每一戶居民。

　　以今年5月31日在文蘭村多功能聚會所籃球場的全人整合性篩檢為例，時間選擇下午2時30分到晚上8時，就是配合居民的作息，居民不分老少只要攜帶健保卡、身分證報到即可，不僅全程免費，陳姿伶說，慈濟團隊還準備了茶水和許多小點心，同時和南山人壽基金會規劃了慢性腎臟病、戒菸、失智、震後心理諮商、健康333、健康餐盤、防炸翻翻樂、防災動起來等闖關遊戲，讓村民在等候各項篩檢過程，充滿了樂趣。

　　陳姿伶說，因為時間、地點都對，社區民眾參與踴躍，健康操暖場開場後，接著部落裡文化健康站的長者、居民的「動滋．動滋」歌舞，歡樂充滿了籃球場，因為篩檢後不久即可收到「正常」或需要進一步檢查的回饋，居民都覺得好棒，「怎麼可以一下子我就可以拿到報告了」，所以他們就願意等下去。

　　其中由李彝邦醫師執行的口腔篩檢，陳姿伶說，李醫師是口腔篩檢的「大魔王」，只要是李醫師進站，一定是10個以上的異常，這和吃檳榔有關，李醫師只要看到民眾的嘴巴有紅斑、白斑，就會說「不要再嚼了，再嚼下去就會……」接下來就是請護理人員直接「綠色通道」作轉診掛號；民眾看到自己嘴巴的樣子，配合度也非常好。

　　肺部Ｘ光篩檢，結合AI判讀，就是結核病的智能判讀，民眾只要從X光巡迴醫療車下來，就可以接到叮咚，護理師就知道要去收案了，跟村民解釋檢查結果。不只有成人四癌篩檢，還有嬰幼兒發展篩檢；知道有慈濟醫院兒婦團隊抽空到社區，嬰幼兒家長的反應都非常的好。陳姿伶說，0-3歲是孩子發展篩檢的黃金期，希望讓父母親也能夠熟悉孩子的發展情況；多場篩檢下來也發現有許多小朋友的語言發展需要做一些復健，也已經轉診，目前也都在接受治療。

　　531剛好是世界戒菸日，陳姿伶說，衛生所團隊負責戒菸宣導，也把防疫觀念帶到部落，像登革熱、腸病毒的宣導跟防治。長者的部分還有長照宣導、認識失智症；針對青少年、青壯年有毒防宣導，特別是新興毒品包裝樣式有的像咖啡包、果凍、或是很漂亮的糖果，全擺在展架，提醒家長、小朋友注意，不要碰毒品。

　　在眾多宣導體驗攤位中，最夯的是中醫健康諮詢，等候隊伍排最長；社區居民覺得中醫師幫他們貼耳豆之後，就會精神百倍，什麼病都沒有了。陳姿伶笑著說，許多居民看起來很健康的樣子，但在中醫師面前馬上就有「睡不好啊」、「我哪裡不舒服啊」……就是為了要貼耳豆，保健一下。

　　復健科這關有教民眾測握力，物理治療師也會個別指導居民使用彈力帶，訓練肌耐力；403地震之後，也一些村民會睡不著、害怕，衛生局設了心理衛生諮商，最後一關一定要放跟老人家相關的，比就是延緩失能，作步態儀檢測，結合慈濟大學學生教長者練習健走杖運動，增加他們肌力、站立的穩定度；也可以減少他的跌倒的風險。

　　陳姿伶也特別感謝南山基金會這兩天的支持，帶來許多款桌遊及宣導品，借由遊戲方式讓民眾可以認識防災、防詐騙方法、健康餐盤……，宣傳品不夠時，還現場登記，活動結束後由社區關懷員補送到居民手中。

◎愛在莎芭答　閒置衛生室轉型長者健康守護空間
　　莎芭答(Sabada)在太魯閣族語的意思是「我們的家」，秀林鄉衛生所護理師陳琦諺指出，目前是日照中心，下一個目標是長照中心。這空間在2001年之前，是秀林村閒置的衛生室。後來因應時代改變，儘管那時長照還不是顯學，但主任滿有遠見的把空間稍作規劃，成為長者關懷中心，每星期一次，邀社區長者相聚，帶衛教活動，把健康觀念融入到生活裡。

　　幾乎衛生所的工作人員，包括主任、醫師、護理師、志工都曾輪到烹煮午餐給到衛生室的老家人用餐，陳琦諺說，也很謝謝慈濟基金會的支持，有時慈濟大學護理學院的老師會帶著衛生所同仁跟志工作活動，像是加賀谷宮本式音樂療法。這過程彷彿把社區老人家昔日在雜貨店前一群一群聚在一起聊天的社交模式移到關懷中心裡面，只不過是在聊天當中也可得到一些健康的信念跟知能。

　　這樣的模式維持了十幾年後，因為政府開始在原住民族部落推動文化健康站後，來衛生室關懷中心的人變少了；也促使關懷中心逐漸轉型成長照2.0的失智據點，也就是健康的長者回歸到文健站或部落照護站，有輕度、以及輕度以上的長者來失智據點，幾年下來，衛生所也培養了好幾位專業的照顧服務員。

　　失智據點目前的運作，非常謝謝有慈濟醫院失智共照團隊支援，陳琦諺表示，透過全人整合計畫的身心科門診協助，轉診作業及診斷也因有綠色通道節省了不少時間，讓失智症者與家庭能夠得到很好的照顧，同時還有慈濟基金會協助，幫助有經濟困難的失智症者就醫。

　　陳琦諺還特別指出簡報中間的那張照片，文化牆上的彩虹是老人家的集體創作，對於太魯閣族人來說，人生的最後就是通過彩虹橋到祖靈哪裡的概念。

　　對於這次到靜思精舍分享秀林鄉全人醫療整合計畫的執行成果，每位簡報者都充滿歡喜和感恩，陳星助副院長也指出，秀林鄉這3年的經驗已是衛福部健保署推動到臺灣各地偏鄉的典範，但團隊還有很多計畫要執行，不僅期盼健保總費用逐年減少，更希望當地居民因為落實預防與醫療並重的策略，越來越健康。＃（文／游繡華整理）